Czas ciąży i po porodzie jest pięknym, ale bardzo wymagającym momentem w życiu kobiety, również dla jej ciała. Są jednak sposoby, by wesprzeć swój organizm, zarówno w przypadku dolegliwości, jak i przygotowania do porodu czy w czasie połogu. – W ciąży ciało się bardzo zmienia, a to pociąga za sobą duże przeciążenia wszystkich tkanek – mówi Barbara Forczek-Iwon, mgr fizjoterapii w Centrum Medycznym Scanmed przy ul. Armii Krajowej 5 w Krakowie.
Czy każda kobieta w ciąży lub po porodzie powinna skorzystać z fizjoterapii uroginekologicznej?
Według mnie tak. Warto to zrobić na każdym etapie ciąży. Jeśli przyszła mama doświadcza poważnych problemów zdrowotnych ze strefy intymnej jak nietrzymanie gazów, moczu czy stolca, to jest wręcz konieczne. Jeśli z kolei czuje się dobrze i nic jej nie dokucza, wtedy oczywiście może z takiej możliwości zrezygnować. Obecnie coraz częściej obserwuję, że kobiety przychodzą do gabinetu nawet bez polecenia od specjalisty, nie mając żadnych specjalnych dolegliwości. Często decydują się na wizytę profilaktycznie lub z ciekawości, a czasem ponieważ odczuwają ból lub dyskomfort układu ruchu (stawów i mięśni).
Należy pamiętać, że w ciąży ciało się bardzo zmienia, a to pociąga za sobą duże przeciążenia wszystkich tkanek, z czym nie zawsze potrafimy sobie samodzielnie poradzić. W takich przypadkach pomocna jest gimnastyka, którą we współpracy ze specjalistą możemy kontynuować w domowym zaciszu lub na specjalnych zajęciach dla mam, a i bardzo często pomocna okazuje się terapia manualna, w przypadku której konieczne są wizyty w gabinecie.
Wiele pacjentek przychodzi do nas również skierowanych przez lekarza ginekologa, którego odwiedzają po porodzie. Specjaliści rekomendują funkcjonalne zbadanie kobiety, np. ocenienie pracy dna miednicy, stanu blizny po nacięciu krocza, czy cesarskim cięciu.
W jakich przypadkach skorzystanie z pomocy fizjoterapeuty jest koniecznością?
W przypadku kobiet w ciąży jest to na pewno dokuczliwy ból kręgosłupa, ból miednicy w części krzyżowej czy ból okolicy spojenia łonowego. W trakcie ciąży cała obręcz miedniczna, czyli z tyłu stawy krzyżowo-biodrowe i z przodu spojenie łonowe, muszą się mocno poszerzyć, żeby dziecko mogło się rozwijać, ale w związku z tym miednica traci swoją stabilność. To może powodować powyższe dolegliwości, które mogą promieniować np. do ud czy pośladków. To utrudnia normalne funkcjonowanie do takiego stopnia, że kobieta ma problem ze zwykłym przewróceniem się w łóżku, wstawaniem czy przemieszczaniem się. Również objawy tj. ból zlokalizowany w dnie miednicy lub odczucia naporu, silnego rozciągania albo napięcia w tym obszarze są sygnałem do wizyty.
Po porodzie ciało potrzebuje dłuższej chwili, żeby się obkurczyć i zregenerować. Jeśli jednak po kilku tygodniach ból ciała (kręgosłupa czy miednicy) nie mija i nadal jest silny, to zdecydowanie jest to wskazaniem do wizyty. Podobnie jak trudności podczas oddawania potrzeb fizjologicznych, nietrzymanie moczu, gazów czy stolca. Panie często zgłaszają też problem, który nazywamy „gazami pochwowymi” – to uczucie, jakby do pochwy dostawało się powietrze, które później chociażby w trakcie zmiany pozycji uchodzi z ciała wydając dźwięk przypominający puszczanie gazów, co powoduje ogromną niezręczność.
Czy kobietom ciężarnym przysługuje taka fizjoterapia w ramach NFZ?
Tak. Kobiety w ciąży należą do tzw. grupy uprzywilejowanej. Zaufany lekarz rodzinny, chirurg, ortopeda, neurolog lub każdy lekarz, który będzie współpracował z NFZ-em może im wystawić skierowanie na refundowaną fizjoterapię. Szczególnie jeśli pacjentka zgłasza różne dolegliwości, bóle kręgosłupa, a ginekolog prowadzący nie widzi przeciwwskazań do fizjoterapii.
Pacjentka przychodzi z tym skierowaniem bezpośrednio do rejestracji naszej przychodni, aby umówić się do fizjoterapeuty. W naszej placówce pracą z ciężarnymi zajmuję się ja i mgr Paulina Marciniszyn. Pierwsze spotkanie to najczęściej wizyta kwalifikująca, podczas której zbieramy obszerny wywiad, ustalamy plan działania i terminarz. W ramach standardowego skierowania dostaje się zwykle 10 wizyt. Często kobiety dzielą sobie tę pulę i część z nich wykorzystują przed porodem, a część po, żeby sprawdzić, na ile ich ciało wróci do poprzedniej formy. Terapia odbywa się w zależności od możliwości czasowych pacjentki raz na dwa tygodnie lub raz w miesiącu, ale czasem nawet raz czy dwa w tygodniu.
W ramach jednego skierowania panie mogą wykorzystać maksymalnie 5 tzw. punktów zabiegowych wg NFZ-u. Jednym jest na przykład terapia manualna, drugim ćwiczenia oddechowe, trzecim ćwiczenia czynne, czwartym masaż, itd. Z reguły miksujemy te punkty i podczas wizyty realizujemy zarówno terapię manualną, masaż, czy ćwiczenia, bo ciężko robić to w oderwaniu. Po wykorzystaniu jednego skierowania można się ubiegać o kolejne.
Jak w takim razie wygląda taki podstawowy kalendarz wizyt dla kobiety w ciąży i po porodzie?
Najczęściej jeśli pacjentka dowiaduje się, że jest w ciąży, to z pracą manualną czekamy do zakończenia 1. trymestru. Zdarza, że jednak, że zaczynamy terapię wcześniej, bo pacjentka po prostu nie ma świadomości, że spodziewa się dziecka. Tradycyjnie jednak na moment rozpoczęcia fizjoterapii to zakładamy okres między 14 a 16 tygodniem. Jest to czas większej stabilności ciąży, wykształconego łożyska i lepszego samopoczucia ciężarnej. Bardzo ogólnie sprawdzamy, jakie są możliwości ciała kobiety, edukujemy na temat tego co teraz będzie ważne w codziennym funkcjonowaniu oraz jakie aktywności fizyczne można bezpiecznie podejmować. Choć kobiety coraz częściej prowadzą aktywny tryb życia, nadal nie jest to normą. Wiele pań dużo pracuje głównie siedząc, zwłaszcza teraz w czasie pandemii, więc staramy się żeby miały świadomość konieczności dopasowania warunków pracy, robienia częstych przerw, zmian i urozmaicania pozycji swojego ciała.
Między 20 a 24 tygodniem, kiedy brzuch już jest bardziej wydatny, możemy zaobserwować czy coś dzieje się w obrębie przedniej ściany brzucha. Między brzuścami mięśnia prostego po prawej i po lewej stronie występuje tzw. kresa biała, która w czasie ciąży musi się rozciągnąć, żeby mogło się zmieścić rozwijające dziecko. W przypadku gdy występują wcześniejsze przeciążenia w naszym ciele, złe nawyki ruchowe, obciążenie brzucha, itd., zamiast zwykłego rozciągania kresy, może się dodatkowo pojawiać uwypuklanie w przód, które fizjologicznie powinno występować dopiero w 3. trymestrze ok. 35 tygodnia.
Między 26 a 28 tygodniem zaczynamy bardziej zwracać uwagę na obszar krocza i mięśni dna miednicy. Wprowadzamy więcej ćwiczeń świadomościowych i uelastyczniających tkanki krocza, żeby dobrze zniosło poród. W tym przedziale czasowym obciążenia całego ciała stają się większe, stąd często na tym etapie pojawiają się bóle kręgosłupa. W pracy fizjoterapeutycznej skupiamy się zatem na sposobach wspierania ciała, aby dobrze znosiło intensywnie zachodzące zmiany biomechaniczne w kręgosłupie, miednicy i stawach obwodowych, aby przeciwdziałać dolegliwościom bólowym.
Kiedy minie 32-34 tydzień, zaczynamy dokładniejszą pracę w obszarze krocza. Mianowicie rozpoczynamy jego manualne masowanie. Wg. zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników regularne masowanie tych okolic przez 4 tygodnie przed rozwiązaniem pomaga chronić krocze przed pęknięciem czy nacięciem przy porodzie. Najpóźniej tę procedurę należy zacząć od 36 tygodnia ciąży.
Zaawansowany 3. trymestr to też czas, kiedy warto zmodyfikować charakter uprawianej aktywności ruchowej: siłownię, aerobik dla kobiet w ciąży, pilates, czy ćwiczenia wzmacniające, warto zamienić na rozluźnienie i relaks, żeby ciało w porodzie mogło pracować jak najbardziej swobodnie.
Na tym etapie kładziemy także duży nacisk na aspekt oddechowy i relaksowy. Bo o ile jesteśmy aktywne w czasie ciąży, o tyle do porodu poza ruchem potrzebujemy też relaksu i rozluźnienia. Jest taka zasada w porodzie, którą nazwałam w skrócie RORO, czyli r-ruch, o-oddech, r-relaksacja, o-oddech. Chodzi o to, żeby podczas porodu być w ruchu, powoli, spokojnie i uważnie oddychać i relaksować się między skurczami. Tak! To jest możliwe, ale wymaga trochę praktyki wcześniej.
Jeśli przyszła mama jest w stanie chodzić do gabinetu fizjoterapeuty aż do samego rozwiązania, to dodatkowo wspieramy jej ciało poprzez uelastycznianie tkanek brzucha, kręgosłupa i miednicy.
Tego rodzaju ćwiczenia jak np. oddechowe są ważnym elementem przygotowania do porodu. Czy coś jeszcze warto poćwiczyć wcześniej?
Często na etapie 3. trymestru ciąży ćwiczymy różne pozycje porodowe; pokazujemy jaki ruch może być dobrze odbierany przez ciało. Natomiast to jakie z nich wykorzysta podczas porodu raczej przychodzi instynktownie i spontanicznie. Często wcześniej ćwiczymy właśnie różne formy i tory oddechu. To pierwsza linia obrony w czasie całego wielkiego zamieszania porodowego.
Oddech to podstawowa forma relaksacji. Rozluźnia i dotlenia mamę oraz dziecko, ale działa też uspokajająco i pozwala bardziej świadomie uczestniczyć w procesie porodu. Przede wszystkim ważne jest żeby nie zatrzymywać oddechu i żeby oddychać spokojnie na tyle, na ile jest to możliwe. Szybki oddech będzie wprowadzać ciało w stres. Kiedy już opanujemy stres i emocje i oddech stanie się płynny i spokojny, warto zwrócić uwagę na rytm pracy przepony oddechowej (największy oddechowy mięsień w organizmie) i wykorzystać ją w czasie porodu, ponieważ wspiera pierwotną siłę ciała, jaką są skurcze macicy, a to usprawni rodzenie maleństwa. Jeśli oddech to dla za mało aby się zrelaksować, warto sięgnąć po inne formy odpoczynku, np. mechaniczny Trening Progresywny Jacobsona, w którym uwagę kieruje się na konkretną część ciała, napina się ją wraz w wdechem, zatrzymuje napięcie i wdech na kilka sekund, po czym rozluźnienie wykonuje się z wydechem. Ta różnica w napięciu i rozluźnieniu, powoduje, że lepiej czujemy dany obszar ciała i możemy je całe w taki sposób przeskanować i zrelaksować.
Czy po porodzie również warto pójść do fizjoterapeuty choćby z blizną, niezależnie czy to po nacięciu krocza czy po cesarskim cięciu?
Oczywiście. Panie coraz częściej przychodzą do gabinetu fizjoterapeuty jeszcze przed wizytą kontrolną u ginekologa. Nie ma w tym nic złego, natomiast osobiście polecam, żeby przychodziły po wizycie u specjalisty, bo wolę mieć pewność, że nie ma żadnego aktywnego stanu zapalnego tkanek krocza, który mogłabym pogorszyć. Optymalny czas na wizytę to 6 tyg. po porodzie, bo wtedy możemy już sprawdzić stan mięśni dna miednicy. Jeśli to jest pacjentka po cesarskim cięciu to możemy także zacząć pracę bezpośrednio na bliźnie.
Wizyty po porodzie to jest też czas intensywnej edukacji, bo jednak ciało przeszło wymagającą historię i nawet jeśli w miarę wróciło do siebie, to jednak jest już trochę inne, często ma inne proporcje, pewne struktury są naciągnięte, inne bardziej skrócone. Pracujemy wtedy z całym ciałem na tyle, na ile to możliwe. To jest też dobry moment na skontrolowanie postępu skracania się kresy białej, czyli tkanki na przedniej ścianie brzucha, która w ciąży bardzo się rozciąga.
Na takiej pierwszej wizycie po porodzie panie dostają często więcej zaleceń niż ćwiczeń. Z reguły po miesiącu zapraszam je na wizytę kontrolną, żeby sprawdzić jak formuje się blizna krocza lub po cesarskim cięciu, czy coś się zmieniło w zakresie rozstępu mięśnia prostego brzucha czy dolegliwości kręgosłupa lub miednicy. Jeśli pacjentka chce być aktywna to rozpatrujemy też, do jakich aktywności może wrócić, a na jakie musi jeszcze uważać. Jeśli wszystko jest w porządku, to następna wizyta odbywa się po 6 miesiącach od porodu.
Po tym czasie jeśli nie ma żadnych konkretnych dolegliwości, zapraszam pacjentkę by przyszła po roku. Ale informuję ją, że jeśli na jakimkolwiek etapie od porodu pojawi się jakikolwiek problem, ma się sama zgłosić przed tym czasem. Im wcześniej rozwiążemy problem tym mniej będzie jego konsekwencji.
Warto zaznaczyć, że jeśli pacjentka karmi dziecko piersią, to jej dno miednicy nie osiągnęło jeszcze pełnej formy, ze względu na to że jej gospodarka hormonalna inaczej funkcjonuje. W takiej sytuacji ciało „nie mówi jeszcze ostatniego słowa”.
Barbara Forczek-Iwon – magister fizjoterapii w Centrum Medycznym Scanmed przy ul. Armii Krajowej 5 w Krakowie. Absolwentka Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie. Specjalizuje się w fizjoterapii uroginekologicznej i położniczej. Jest także terapeutką czaszkowo-krzyżową w ujęciu biodynamicznym, instruktorką Hypnobirthing International, edukatorką i promotorką zdrowia.
