Obszar między kącikami ust i szczytem piramidy nosa ma specyficzne unaczynienie żylne, dlatego zakażenia skóry w tym rejonie mogą mieć niekiedy poważne konsekwencje. Naszą szczególną czujność powinny wzbudzać wszelkie zmiany skórne. – Jeśli dodatkowo towarzyszy im pogorszenie stanu ogólnego, gorączka, złe samopoczucie lub szerzenie się objawów miejscowych w obrębie twarzy, powinniśmy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem – mówi Wojciech Kapała, pielęgniarz w Centrum Medycznym Scanmed w Poznaniu.
Określenie „trójkąt śmierci” brzmi dość złowrogo. Czy rzeczywiście to coś, czego powinniśmy się obawiać?
Określenie odnosi się do regionu anatomicznego twarzy pomiędzy kącikami ust i szczytem piramidy nosa. W skład trójkąta wchodzi warga górna i piramida nosa. Ta okolica ma specyficzne unaczynienie żylne i dlatego stany zapalne skóry występujące w jej obrębie mogą być szczególnie niebezpieczne. Te w okolicy wargi górnej i przedsionka nosa wiążą się z ryzykiem przeniesienia się zakażenia na zatoki jamiste i opony mózgu. To może spowodować trudne do leczenia stany, w tym groźne zakaźne powikłania wewnątrzczaszkowe, a tym samym niekiedy nawet zagrażać życiu pacjenta.
Jakie objawy powinny wzbudzić naszą czujność?
W szczególności powinniśmy zwracać uwagę na czyraki nosa lub wargi górnej. To ropne zapalenie okołomieszkowe z odczynem zapalnym, które może powodować nacieki, rumień, czy bolesność i powstawanie czopa martwiczego w centralnej części zmiany. Pojedyncza zmiana utrzymuje się przeważnie przez kilka lub kilkanaście dni, po czym zanika, pozostawiając drobną bliznę. Większym problemem i zagrożeniem jest czyraczność, czyli jednoczesne występowanie licznych czyraków, zwykle w różnych fazach rozwoju. Dlatego wszelkie anomalie tego typu powinny budzić niepokój, powinny być szybko rozpoznane i prawidłowo leczone.
Co może powodować występowanie czyraków?
Czynnikiem wywołującym jest najczęściej gronkowiec złocisty. Rozwojowi czyraka mogą też sprzyjać różnego rodzaju urazy mechaniczne, w tym pocieranie skóry (np. pod napiętymi/ciasno dopasowanymi ubraniami – ciasne spodnie), ingerowanie w obecne już zmiany skórne przez samych pacjentów (np. tzw. „wyciskanie” drobnych zmian zapalnych skóry), ale też zaburzenia hormonalne, czy utajone ogniska zakażenia, jak nieleczone przewlekłe stany zapalne migdałków podniebiennych, czy zatok. Wpływ mają też nieprawidłowe nawyki higieniczne skóry twarzy. Czyrakom sprzyja także otyłość, cukrzyca (maceracja naskórka), wyniszczenie ogólne organizmu oraz atopowe zapalenie skóry.
Kiedy w takim razie powinna nam się zapalić lampka alarmowa?
Jeśli w przypadku występowania czyraka twarzy dojdzie u nas do pogorszenia stanu ogólnego, mamy gorączkę, złe samopoczucie lub zaobserwujemy szerzenie się objawów miejscowych w obrębie twarzy, powinniśmy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Specjalista rozważy wdrożenie odpowiedniego leczenia w postaci antybiotykoterapii ogólnej, a czasem – w sytuacji tego wymagającej – niekiedy nawet hospitalizacji. Konieczna może też być wtedy obserwacja neurologiczna, aby wykluczyć narastanie groźnych powikłań wewnątrzczaszkowych.
Jakie są zasady w leczeniu czyraków?
Podstawową zasadą jest całkowity zakaz manipulacji i drenażu w obrębie miejsc, gdzie pojawił się stan zapalny, tzn. nie wolno wyciskać samodzielnie ropni, zwłaszcza w obrębie skóry twarzy i przede wszystkim w obrębie „trójkąta śmierci”. Leczenie czyraka nosa (w tym tych obejmujących owłosiony przedsionek nosa) i wargi górnej powinno być wyłącznie zachowawcze, najlepiej bez jakiejkolwiek interwencji z zewnątrz. Trzeba pamiętać, że zakażenie wywodzące się z tej okolicy anatomicznej może się przenieść bardzo szybko drogą naczyń żylnych do zatoki jamistej, powodując jej zakrzepicę i stan zapalny. Interwencja zabiegowa w tej okolicy jest dopuszczalna w przypadku ropnia oczodołu, ropnia przegrody nosa i ostrych stanów zapalnych zatok.
W leczeniu miejscowym stosuje się preparaty antybiotyków. W uzasadnionych przypadkach, kiedy nie przynosi to efektu, a gorączka szybko narasta, pacjent ma obniżoną odporność lub przyjmuje leki immunosupresyjne i/lub steroidowe, wdraża się leczenie antybiotykiem ogólnie (doustne, dożylne). Przy czyraczności uzasadnione jest znalezienie ewentualnych czynników wewnątrzustrojowych sprzyjających tej chorobie. To może być np. nierozpoznana lub nieprawidłowo leczona cukrzyca.
Co może się stać, kiedy nie leczymy odpowiednio zakażenia w obrębie tzw. „trójkąta śmierci”?
Zbyt późne rozpoznanie lub niewłaściwe leczenie mogą spowodować różne powikłania, np.zakrzepowe zapalenie żył twarzy i oczodołu, zapalenie tkanek oczodołu lub zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej, które jest powikłaniem najgroźniejszym. To ostatnie rozpoczyna się gwałtownie i rozwija w ciągu zwykle 1-2 dni. Objawy miejscowe to m.in. obrzęk skóry wokół oka, obrzęk powiek i narastający ból w obrębie oczodołu, wytrzeszcz gałki ocznej, stopniowa utrata wzroku, zaburzenia neurologiczne (niedowłady lub porażenia nerwów czaszkowych – okoruchowego, bloczkowego, odwodzącego oraz 1 i 2 gałęzi nerwu trójdzielnego, przeczulica skóry twarzy). Tym symptomom mogą też towarzyszyć ogólne objawy w postaci gorączki, narastającego bólu głowy, wymiotów i zaburzeń świadomości. Z biegiem czasu u pacjenta mogą wystąpić też objawy oponowe mówiące o zajęciu ośrodkowego układu nerwowego. Może wystąpić posocznica i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Leczenie pacjenta z zakrzepowym zapaleniem zatoki jamistej jest wielodyscyplinarne i wymaga podania antybiotyków, leków przeciwzakrzepowych i steroidów (w przypadku pogarszania się wzroku). Niekiedy konieczne jest leczenie chirurgiczne w postaci wykonania drenażu, który stosuje się wyłącznie wówczas, gdy punktem wyjścia zakażenia jest ropień przegrody nosa, ropień oczodołu, ropień pozagałkowy, zatoki przynosowe.
Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej było kiedyś chorobą z wysokim odsetkiem śmiertelności. Obecnie przy stosowaniu nowoczesnych antybiotyków o szerokim spektrum działania, ale także przy szybkiej i prawidłowo prowadzonej diagnostyce możliwe jest opanowanie tej choroby i zminimalizowanie skutków jej powikłań.
Mgr piel. Wojciech Kapała jest pielęgniarzem w Centrum Medycznym Scanmed w Poznaniu. Jest współredaktorem dwóch podręczników oraz samodzielnym autorem jednego podręcznika dla studentów pielęgniarstwa i pielęgniarek, jest także autorem i współautorem ponad 150 publikacji z zakresu pielęgniarstwa i opieki pielęgniarskiej w czasopismach naukowych i branżowych.
