Fizjoterapeuci uroginekologiczni zajmują się często intymnymi lub wstydliwymi schorzeniami. Warto jednak przełamać strach i wybrać się do specjalisty. – Czekanie z wizytą i wychodzenie z założenia, że to „taka uroda”, „po urodzeniu dziecka może przejdzie”, „tak już jest w czasie menopauzy”, z różnych przyczyn może te problemy zaostrzać. Tymczasem za pomocą odpowiedniej terapii czy zmiany codziennych nawyków, jesteśmy w stanie bardzo je złagodzić albo całkowicie się ich pozbyć – mówi Barbara Forczek-Iwon, magister fizjoterapii w Centrum Medycznym Scanmed przy ul. Armii Krajowej 5 w Krakowie.
Zacznijmy od tego, czym zajmuje się fizjoterapeuta uroginekologiczny? Komu i w czym może pomóc?
Barbara Forczek-Iwon: – Fizjoterapia uroginekologiczna lub też fizjoterapia w zdrowiu intymnym obejmuje współpracę zarówno z dziećmi, jak i dorosłymi mężczyznami oraz kobietami. Osobiście w swojej pracy zajmuję się głównie kobietami i ich zdrowiem intymnym na każdym etapie ich życia. Zakres działania terapii jest bardzo szeroki – od łagodzenia dolegliwości miesiączkowych, usprawniania kobiecego ciała w czasie ciąży i przygotowania go do porodu, przez wspomaganie rekonwalescencji po porodzie naturalnym i operacyjnym, po zapobieganie i/lub wspomaganie procesu leczenia w problemach funkcjonalnych dna miednicy mniejszej takich jak nietrzymanie moczu, gazów czy stolca, obniżenie narządów, czy bolesne współżycie.
Współpracuję także z mężczyznami, którzy cierpią na schorzenia związane z dnem miednicy, najczęściej w wyniku choroby (np. nowotworowej) i związanej z tym koniecznością usunięcia przynajmniej częściowo gruczołu krokowego, co może skutkować nietrzymaniem moczu.
Kiedy należy przyjść na pierwszą wizytę u fizjoterapeuty uroginekologicznego?
Do niedawna pacjentki przychodziły na wizytę najczęściej już w momencie, gdy dokuczający im problem był zaawansowany. Na przykład kiedy nietrzymanie moczu stawało się dolegliwością regularną.
Teraz na szczęście poziom świadomości społeczeństwa wzrósł i panie przychodzą dużo wcześniej, kiedy problem jest jeszcze mały lub kiedy mają wątpliwości, czy wszystko jest w porządku. Zdarza się, że nie odczuwają na co dzień żadnych konkretnych dolegliwości, ale w trakcie obszernego wywiadu okazuje się, że występują u nich jakieś nieprawidłowe nawyki z dzieciństwa, albo nie zdawały sobie sprawy z tego, że bolesna menstruacja czy bolesne współżycie to też są problemy, nad którymi możemy popracować. W takiej sytuacji szanse na wyleczenie są oczywiście znacznie większe. Bardzo dobrym zjawiskiem jest to, że coraz częściej lekarze różnych specjalności (urolog, ginekolog czy proktolog) wysyłają pacjentki na badania kontrolne do fizjoterapeutów, bo mimo że z lekarskiego punktu widzenia wszystko w budowie i funkcji danego układu ciała jest w porządku, to jednak różne problemy funkcjonalne mogą wciąż występować.
Pocieszające jest również to, że kobiety coraz częściej z własnej inicjatywy przychodzą się kontrolować profilaktycznie. Tak często dzieje się w przypadku przyszłych mam. Chcą być aktywne, ale nie wiedzą na co sobie mogą pozwalać w czasie ciąży. Poza tym chcą czynnie i świadomie rodzić swoje dzieci i też nie zawsze wiedzą jak się pod tym kątem przygotowywać. Niektóre przychodzą z konieczności, bo mają tak dokuczliwe dolegliwości pleców czy stawów biodrowych, z którymi nie są już w stanie radzić sobie same. Usługi dla nich świadczę zarówno komercyjnie jak i w ramach NFZ, bo przyszłe mamy oraz mamy w czasie połogu (czas 6-8 tyg. po porodzie) należą do uprzywilejowanej grupy pacjentów i mogą liczyć na szybsze terminy w przychodny. W przypadku wizyt nieodpłatnych konieczne jest skierowanie od lekarza (np. rodzinnego) o potrzebie podjęcia fizjoterapii.
Ogólnie na pewno nie warto czekać z wizytą u fizjoterapeuty i wychodzić z założenia, że „taka uroda”, „po urodzeniu dziecka może przejdzie”, „czego się pani spodziewa, skoro pani rodziła”, „tak już jest w czasie menopauzy”. Uważam, że to jest najgorszy rodzaj wsparcia jaki można okazać, bo tak naprawdę stawia to istniejący problem w kategoriach niewyleczalnych. Tymczasem za pomocą odpowiedniej terapii czy zmiany codziennych nawyków, jesteśmy w stanie wiele dolegliwości bardzo złagodzić, albo się ich całkowicie pozbyć.
Powiedzieliśmy o problemach wynikających z wieku, czy ciąży. A czy są jakieś problemy, które wynikają z naszych złych nawyków, które później skutkują właśnie problemami mięśni dna miednicy?
Tak. Po pierwsze to panujący trend szczupłego ciała i płaskiego brzucha. Wiele kobiet chce mieć płaski brzuch, szerokie biodra, piękną talię, ale trzeba w tym wszystkim pamiętać, że każda z nas ma inną budowę ciała, inne właściwości tkanki łącznej i inne zdolności regeneracyjne. Kiedy za wszelką cenę chcemy osiągnąć idealną figurę, często obciążamy ciało zbyt intensywnymi, źle dobranymi ćwiczeniami, które dodatkowo nierzadko wykonujemy w nieodpowiedni sposób. Takie intensywne treningi, szczególnie wśród osób wykonujących pracę siedzącą, zmuszają nierozruszane ciało do ogromnego wysiłku, a to najczęściej przynosi więcej problemów niż korzyści dla zdrowia. W ten sposób doprowadzamy do przeciążenia ściany brzucha i dna miednicy, a to może skutkować wysiłkowym nietrzymaniem moczu, obniżeniem narządów rodnych lub dużym napięciem obszaru dna miednicy lub rozstępem mięśnia prostego brzucha.
Z drugiej strony zasiedzenie i brak aktywności ruchowej sprawiają, że nie mamy dobrego krążenia krwi, ciało nie jest odżywiane, więc mięśnie nie działają sprawnie i właściwie. W tym wypadku ruch jest bardzo ważny, ale trzeba go wypośrodkować – zadbać o zdrowe nawyki ruchowe na co dzień i ruch rekreacyjny. Warto szukać okazji do ruchu, ale jednocześnie nie przeciążać ciała.
Kolejna kwestia to chodzenie na obcasach. Panie chcą ładnie wyglądać i oczywiście nie ma w tym nic złego, ale częste chodzenie w takich butach, wymusza zmianę postawy ciała by móc zachować równowagę. Powoduje to nadmierne napięcie w obrębie nóg, w obszarze dna miednicy i może skutkować bólami miednicy mniejszej i napięciem w dnie miednicy.
Ważnym i częstym problemem jest nieumiejętność fizjologicznego załatwiania się w toalecie. Dzieci do 2,5 r.ż. nie są świadome swoich zwieraczy, więc chcąc się wypróżnić, pracują całym ciałem. W późniejszym wieku jednak ten błąd wciąż jest powtarzany, np. przez załatwianie się na siłę – poprzez parcie mięśniami brzucha. Wieloletnie parcie w czasie oddawania moczu czy stolca może prowadzić do powstania hemoroidów lub nadmiernego napięcia dna miednicy, a nawet obniżenia dna miednicy.
Innym złym nawykiem toaletowym wyniesionym z domu jest „załatwianie się” profilaktycznie przed wyjściem z domu, podróżą itd. Pęcherz ma pewien rytm pracy i jeśli będzie za często opróżniany, bez możliwości wypełniania się, rozciągania, a następnie kurczenia i pełnego opróżniania, to rytm jego pracy ulegnie zaburzeniu. Ściana pęcherza stanie się grubsza, mniej elastyczna, a sam pęcherz mniej pojemny. Nawet przy małym wypełnieniu może reagować silnymi i nagłymi, a nawet bolesnymi parciami i koniecznością wizyty w toalecie natychmiast. A jeśli nie będzie jej w pobliżu, może dojść do nie utrzymywania moczu w takich sytuacjach. Ponadto często osoby z problemami nad reaktywnego pęcherza wychodząc z domu muszą znać dokładny rozkład toalet dostępnych w miejscach ich przebywania – np. po drodze do pracy / domu. To bardzo obciąża psychicznie.
Czy te przypadłości, o których mówimy można wyleczyć?
Chciałabym powiedzieć, że tak – że zawsze w powyższych problemach terapia pomaga w wyleczeniu, ale niestety nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Mamy tutaj do czynienia z wpływem wielu czynników. Dużo zależy od tego, jaki to jest problem, jak bardzo jest zaawansowany, ile trwa jak długo i w jaki sposób był leczony. Bardzo ważne są zdolności regeneracyjne ciała pacjenta, ale i jego zaangażowanie w terapię. Bardzo przykre jest to, że właśnie brak zaangażowania pacjenta niestety często opóźnia postępy terapii. Ludziom trudno zmieniać swoje nawyki – dbać o ruch, zdrowe odżywianie, o odpowiednią długość i jakość snu. Ale przy pozytywnym i odpowiedzialnym podejściu pacjenta udaje się najczęściej wypracować naprawdę bardzo duży postęp lub wyeliminować problem, a w niektórych – co bardziej skomplikowanych przypadkach przynajmniej niewielką poprawę, co i tak jest sporym sukcesem.
Czy są jakieś ćwiczenia, które warto wykonywać w domu na co dzień by uniknąć dolegliwości?
Tutaj najważniejsze są zwykłe, codzienne czynności i przyzwyczajenia: to jak stoimy, chodzimy, siedzimy, wykonujemy swoje codzienne obowiązki i nawyki w toalecie mają ogromne znaczenie. Jeśli do tego włączymy ruch rekreacyjny dla zdrowia, to już mamy świetny układ działań prozdrowotnych. Dlaczego? Dlatego, że dno miednicy pracuje z nami całą dobę, to znaczy, że nie tylko sport jest ważny i nie tylko ćwiczenia będą aktywować mięśnie dna miednicy, ale te najprostsze, powszednie czynności także. A nawet przede wszystkim one, bo wykonujemy je każdego dnia bez wyjątków.
Jeśli ma się siedzącą pracę, sam dobry fotel nie wystarczy. Trzeba urozmaicać pozycję siedzącą i szukać okazji do ruchu. Jak to zrobić? Na przykład przeciągać się w czasie pracy, zmieniać pozycję siedzącą tak często jak to tylko możliwe czy robić ćwiczenia mobilizujące wszystkie stawy ciała. Zataczać ramionami koła, kręcić głową czy biodrami. Poza tym jeśli do pracy jeździmy samochodem, warto zaparkować trochę dalej i przejść się kawałek spacerem, a zamiast windy wybierać schody. Po drugie należy zadbać o równowagę w aktywnościach fizycznych – cięższe treningi częściowo zamienić na łagodniejsze formy ruchu pozwalające rozładować napięcie w ciele, np. stretching i w drugą stronę tak samo. Jeśli się tylko rozciągamy i relaksujemy, to przyda się nam coś bardziej wzmacniającego i dynamicznego.
To jak chodzimy, czyli technika chodzenia, też ma duże znaczenie. Jeśli wszędzie się spieszymy, chodzimy sztywno i twardo stąpając po ziemi, gdzie nie ma momentu na swobodę ruchu stopy, to taki sposób lokomocji też będzie wzmagał napięcie w obszarze dna miednicy.
No i tak jak wspominałam, trzeba unikać pośpiechu w toalecie. W toalecie ma być swobodnie – załatwianie potrzeb w wygodnej pozycji, bez parcia na siłę i przyspieszania, ale także bez długiego wysiadywania z komórką / gazetą w ręku.
Bardzo ważny jest również odpowiedni oddech. Płytki oddech to zmora naszych czasów; jakbyśmy byli ciągle zestresowani lub w trakcie aktywności fizycznej. Kiedy widzę pacjenta na leżance, który szybko i płytko oddycha, na dodatek używając mięśni szyi czy barków, to dla mnie sygnał, że jest dużo napięcia w ciele, klatka piersiowa mało ruchoma, a przez to przepona oddechowa (największy mięsień oddechowy) nie może swobodnie wykonywać swojej pracy.
Jak wygląda pierwsza wizyta? Czy trzeba się jakoś do niej przygotować?
Pierwsze spotkanie często ma charakter diagnostyczny, podstawą jest szeroki, dokładny wywiad o aktualnym stanie zdrowia i przeszłości ginekologicznej. Te informacje pozwalają dobrać odpowiednią terapię i uniknąć ćwiczeń wykluczonych przez dane dolegliwości. Warto wziąć ze sobą dokumentację medyczną. Ważne są również pozornie nieistotne szczegóły – od samego początku, gdy pacjent wchodzi do gabinetu, obserwuję w jaki sposób wchodzi, porusza się, siada, już na tym etapie mogę ewentualnie zaobserwować pewne nieprawidłowości. Podczas tej pierwszej wizyty poświęcam również czas na obejrzenie ciała pacjenta i delikatną terapię manualną. Czasem, gdy stwierdzę, że jest taka potrzeba, proponuję pacjentce wykonanie przezpochwowego badania dna miednicy, trochę innego niż u ginekologa. Jednak w razie gdyby pacjentka nie była na nie gotowa, nie chciała w danym dniu go wykonać, robimy je w innym terminie.
W trakcie pierwszej wizyty nie daję zbyt wielu ćwiczeń, a raczej zalecenia. Z doświadczenia wiem, że czasem mniej znaczy więcej!
Z wizyty na wizytę coraz bardziej łączymy i wyrównujemy czas mojej pracy manualnej z czasem poświęconym przez pacjentkę na ćwiczenia. W przypadku problemu nietrzymania moczu proszę o kilkudniowe prowadzenie dziennika, w którym pacjentka zapisuje przez 3 do 5 dób ile razy w ciągu dnia chodzi do toalety, jak dużo sika, jak często i dużo pije.
Im pacjentka jest bardziej zaangażowana, tym praca nad problemem i proces leczenia trwa krócej. Przeważnie terapię kończymy po ok. 3-5 wizytach. Ale jeśli pacjentka potrzebuje więcej spotkań, oczywiście zwiększamy liczbę wizyt.
Kobiecie w ciąży lub do 2 miesięcy po porodzie przysługuje rehabilitacja w ramach NFZ, musi jednak dostać na nią skierowanie od lekarza. Takie standardowe skierowanie obejmuje 10 wizyt u fizjoterapeuty, z czego do porodu realizujemy 6-8, a w czasie połogu resztę.
Są również wizyty płatne, z których może skorzystać każda pacjentka, bez wymogu okazania skierowania. Przed wizytą jednak konieczne jest wypełnienie obszernej ankiety na temat ogólnego stanu zdrowia.
Dochodzi jeszcze do tego problem rozmowy na tematy bardzo intymne, często wstydliwe…
To nie są łatwe tematy. Często jest tak, że pacjentki, które przychodzą z tego rodzaju problemami do takiej osoby jak ja, która zajmuje się nimi na co dzień, często na początku rozmowy zniżają głos, zaczynają szeptać. Wstydzą się, bo nigdy nikomu o tym nie mówiły, a jeśli mówiły to nie otrzymywały wsparcia. Boją się, że powiedzą coś nie tak. Boją się, że z nimi samymi jest coś nie tak. Jeśli widzę, że pacjentka chce, ale nie zawsze jest gotowa rozmawiać na pewne tematy (np. związane ze współżyciem), to nie naciskam, tylko sugeruję jej na co powinna zwrócić uwagę w domu. Dzięki temu możemy dać sobie czas na oswojenie się z tematem i na zaobserwowanie faktycznego problemu. Najczęściej na kolejnej wizycie nasz kontakt jest już bardziej swobodny.
Bardzo często pacjentki również niepotrzebnie biorą do siebie wyniki badania przezpochwowego, które przeprowadzamy dla kontroli pracy dna miednicy, trochę jakby traktowały go jak egzamin, z którego dostają słabą lub dobrą ocenę. Warto przed przyjściem do gabinetu nastawić się na rozmowę o sprawach związanych z intymnością i pamiętać o tym, że specjalista nie ma zamiaru nikogo oceniać, a jedynie pomóc w każdy możliwy sposób.
Barbara Forczek-Iwon – magister fizjoterapii w Centrum Medycznym Scanmed przy ul. Armii Krajowej 5 w Krakowie. Absolwentka Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie. Specjalizuje się w fizjoterapii uroginekologicznej i położniczej. Jest także terapeutką czaszkowo-krzyżową w ujęciu biodynamicznym, instruktorką Hypnobirthing International, edukatorką i promotorką zdrowia.
